Per què es trenca l'assistència sanitària als Estats Units?

"Diem: volem una vida més llarga, estem disposats a pagar per això", va dir Anupam Jena a Investopedia a principis d'agost. "Si les nostres expectatives de vida fossin superiors a la d'altres països", pot ser que aquest compromís estigués disposat a fer-ho. "

Hi ha un problema, però, explica l’economista i professor associat de la política de salut de Harvard Medical School i el metge de l’Hospital General de Massachusetts: tot i que els EUA gasten més per càpita en salut que altres països rics, les nostres expectatives de vida són iguals o pitjors. A més, les alternatives als plans normals de salut no són efectives.

Segons l'OCDE, els EUA gasten 9.892 dòlars per persona en salut, una mica més que la mitjana de 3.997 dòlars del club (a la paritat de poder adquisitiu).

No obstant això, l'esperança de vida al néixer és de 78, 8 anys, inferior a la mitjana dels 80, 6 anys de l'OCDE.

Tot i que les tendències actuals es mantenen, les coses no són més barates. El component mèdic de l’índex de preus al consum (IPC) ha augmentat molt més ràpidament que l’índex global dels darrers anys, cosa que significa que la inflació mèdica supera la inflació global.

Per descomptat, pocs nord-americans han de veure les estadístiques per estar convençuts que el seu sistema sanitari està desaconsellat, sobretot si necessiten un EpiPen, alguna vegada han intentat esbrinar el que costarà una prova o han vist les notícies en qualsevol moment del juliol. . Que hi ha un problema és clar. Queda molt menys clar quin és exactament aquest problema.

Investopedia va adreçar-se a tres economistes sanitaris i a un empresari convertit en farmacèutic per diagnosticar-ne. Van afectar set fonts importants de disfunció.

1. Asimetria de la informació

Anar al metge "no és com anar a comprar un cotxe o anar a comprar un refrigerador", diu Jena. "Podeu pesar totes les opcions, enteneu què significa per a un refrigerador tenir una gelera que faci això o que faci això, però és molt més difícil dir-ho, bé, no estic segur de si aquest tractament serà o no treballar ", o" realment necessito obtenir la meva cura del càncer en un hospital docent de Harvard? ""

Els economistes es refereixen a aquest problema com a asimetria de la informació. El problema es presenta en major o menor mesura al mercat per a gairebé qualsevol bé o servei, però és especialment agut en la salut. Si els cotxes són complicats i propensos a errors, no són res comparat amb el cos humà. Els mecànics tenen una quantitat important de coneixements especialitzats, però els metges tenen obligació legal d’exercir anys d’entrenament, obtenir títols avançats i després treballar en entorns supervisats. Els pacients que siguin tan experimentats, poques vegades saben prou com per sentir-se còmodes qüestionant les recomanacions del metge. Quan els consumidors se senten obligats a comprar tot el que els venedors recomanen, les apostes són altes, al cap i a la fi, els preus solen anar a la deriva cap amunt.

Aquest desequilibri és més visible en la fixació de preus de medicaments. Michael Rea, farmacèutic i conseller delegat de Rx Savings Solutions, assegura que un mercat és eficient si "les persones tenen accés a la informació de manera que puguin digerir, processar i prendre decisions fora. I amb medicaments receptats, això no és així. " Afegeix diversos factors que fan fangar les aigües: rebaixes, preus de referència, AWP, MAC, WAC (es tracta d’un preu mitjà a l’engròs, d’un cost màxim admissible i d’un cost d’adquisició a l’engròs, que són “una mica arbitraris” i no volen dir necessàriament). qualsevol cosa ").

Rea utilitza medicaments per a la pressió arterial com a exemple. Encara que "tinguem les mateixes condicions i siguem les mateixes, " la millor elecció pot variar "a causa de la forma en què funciona el vostre pla d'assegurança i de la manera que fa el meu i de la forma en què prefereix les drogues". No és tan senzill, afegeix, ja que "si només fessis això, tot estaria bé".

2. El problema de l'agent principal

Estretament relacionat amb el problema de l’asimetria de la informació es troba el problema de l’agent principal. El metge és el que ofereix la millor informació sobre el que necessita un pacient i quin tractament necessita aquest pacient. És probable que el pacient acudeixi amb la recomanació del metge, ja que és la millor informació disponible per a ells. Però el metge no és qui paga el tractament. El "principal" (el pacient) està enganxat a la factura per l'elecció que el "agent" (el metge) fa en nom seu. "El metge no afronta el cost quan decideix fer una prova", diu Jena, "quan decideix enviar-lo a l'hospital".

En alguns casos, els metges ignoren conscientment els costos de les proves i els tractaments que ordenen –si fins i tot els coneixen– per centrar-se en la prestació d’atenció. En altres casos, els incentius poc estructurats encoratgen als proveïdors sanitaris de produir-se. "Els pagaments es basen en la quantitat de serveis que proporcionen", diu Marah Short, directora associada del Centre de Salut i Biociències del Rice University's Baker Institute, "i no hi ha una bona mesura de la qualitat".

3. Consolidació

Erin Trish, professora adjunta de recerca del Centre Schaeffer de Política i Economia Sanitàries de la Universitat del Sud de Califòrnia, rastreja una altra causa de la disfunció de la salut en una tendència que es va acumular en les últimes dècades: la consolidació. "Per tant, a la dècada dels 90, la majoria dels hospitals eren hospitals exclusius de propietat independent", afirma Trish. Per què van començar exactament els lligaments no és certa, però una teoria és que l’aparició de l’atenció gestionada va posar fi a un sistema en què “el metge o l’hospital acabava de facturar a l’asseguradora tot el que feien i l’asseguradora el pagava”.

Per un temps, segons Trish, la despesa sanitària va créixer a un ritme més lent, però als proveïdors "no els agrada cap a on anava això". Els hospitals van començar a formar cadenes i el procés es va accelerar als anys 2000. Avui els hospitals són "un mercat increïblement consolidat", que els permet cobrar més.

4. Aïllament de costos

Un altre problema que Trish identifica és el desconeixement generalitzat de com de costosa és la salut. "Hi ha un aïllament del cost de moltes maneres, especialment entre les persones amb assegurança privada a través dels seus ocupadors". Igual que amb la consolidació hospitalària, la història és principalment culpable. Durant els anys quaranta, Franklin D. Roosevelt va utilitzar els poders presidencials en període de guerra per congelar els salaris, excepte les "prestacions d'assegurança i pensions". Com que la mà d’obra era escassa, les empreses es precipitaven cap a l’altra amb unes generoses pòlisses d’assegurança mèdica. Aleshores, l’IRS va dictaminar que els treballadors no havien de pagar impostos sobre les primes que pagaven els seus ocupadors, i del 1940 al 1946 la proporció d’americans amb assegurança mèdica es va triplicar fins al 30%.

No va trigar gaire a que el sistema s’enredés. "La meva suposició", diu Trish, seria que si consultessis la persona mitjana que obté la seva assegurança mèdica a través del seu ocupador, probablement no tinguin molt sentit el que costa aquesta prima d'assegurança mèdica i també la quantitat que té el seu ocupador. de fet, contribueixen a les primes. "

Aquest aïllament dels veritables costos de l'assistència sanitària no es limita exclusivament a aquells que obtenen assegurança a través dels empresaris. Segons un document de treball recent de l'Oficina Nacional de Recerca Econòmica d'Am Finkelstein, del MIT i Nathaniel Hendren i Mark Shepard, de Harvard, els inscrits a les borses d'assegurances subvencionades a Massachusetts estan disposats a pagar només la meitat dels seus propis costos mèdics previstos.

5. El segment d’accés a la innovació

Per explicar per què la salut, i les drogues, en especial, són molt més cares als Estats Units que en altres llocs, Jena assenyala la gran quantitat de diners que pot trobar els fabricants de drogues en el mercat dels Estats Units.

"La majoria dels economistes sanitaris estarien d'acord en què el creixement de la despesa sanitària i la despesa sanitària provenen de noves novetats en l'assistència sanitària", diu, donant exemples de stent coronari i la medicació contra l'hepatitis C Sovaldi. "Si penseu en què és la innovació en la salut, com en qualsevol altre sector, serà benefici. Així, quan els beneficis siguin més elevats, les empreses s’incentiven més a invertir en tecnologia".

Els Estats Units són al voltant de la meitat del mercat sanitari mundial, per la qual cosa és una font crucial d’aquests beneficis. Jena diu que quan un país amb una riquesa per càpita similar als EUA (per exemple, Suïssa o els Països Baixos, per exemple) baixa els preus de les drogues, les innovacions continuen a la velocitat, perquè els beneficis obtinguts d'aquests països són "una caiguda del cub. " Però si els Estats Units fessin el mateix, els beneficis tindrien un gran èxit i la innovació es retardaria. Aquesta és la competència d’accés a la innovació: perquè els EUA són un mercat tan lucratiu, ha de triar entre l’accés barat a les drogues i la promesa de millors drogues en la línia del mateix.

6. El problema del Free-Rider

Aquesta reducció es tradueix en un tema relacionat: el que els economistes anomenen problema de lliure joc. "És difícil trobar un model pel qual el Regne Unit hauria de gastar menys en drogues del que els EUA està gastant" per càpita, afirma Jena. "L'únic motiu que passa és perquè no s'enfronten a la competència d'accés a la innovació, perquè les decisions que adopti el Regne Unit no afectin la probabilitat d'innovació futura."

És a dir, els nord-americans subvencionen medicaments barats per a altres països.

Aquesta dinàmica no només es reprodueix internacionalment. Al país hi ha una gran quantitat de persones que utilitzen serveis sanitaris sense pagar-ne la totalitat: genets gratuïts. La Llei d’Atenció Asequible va intentar abordar l’equitació gratuïta al mercat d’assegurances exigint que tothom obtingués una assegurança mèdica o pague una penalització (en lloc de fer servir només serveis d’urgències), però en un sentit més ampli el problema persisteix. Medicaid i CHIP, programes finançats pels contribuents que proporcionen assistència sanitària a persones amb ingressos baixos, van cobrir més de 74 milions de persones a juny.

7. Demanda inelàstica

Que bona part del país no vegi una muntanya gratuïta, ja que un problema arriba al centre per què la salut és diferent. Per a molts, és un dret humà i la incapacitat de pagament no ha d’impedir que les persones rebin un estàndard bàsic d’atenció. "Qui en la seva ment correcta diria que no hauríem de cobrir les persones pobres i no tenen accés a l'assistència sanitària si realment les assistències sanitàries fossin barates?" diu Jena.

Però l’assistència sanitària no és realment barata i molta gent en la seva ment correcta qüestiona com el país pot continuar prestant assistència subvencionada a mesura que augmentin els costos. En els mercats normals, l'augment de costos deprimeix la demanda, ja que els consumidors troben substitut o se'n fan. Quan es tracta d’assistència sanitària, no hi ha substituts, i prescindir-ne pot ser una proposta dolorosa o fatal. De manera que la demanda no és elàstica: si el consumidor necessita un tractament, s'adjudicarà per pagar-lo, o bé buscarà mitjans més creatius. La premissa d’aquell dramatisme americà, Breaking Bad, no hauria tingut gaire sentit fora dels Estats Units

"És molt difícil dir a algú que no vagi a rebre un tractament perquè no s'ho poden permetre", diu Trish. "I quan no esteu disposats a dir que no, això influeix tant en la despesa com en la utilització que en resulten, però també en els preus que es negocien".