Coassegurança contra còpies: quina diferència hi ha?

Independentment de quin tipus de pòlissa d’assegurança mèdica tingueu, és imprescindible conèixer la diferència entre copagament i cofinançament. Aquests i altres costos sense butxaca afecten la quantitat que pagueu per la salut que rebeu i la vostra família.

Compres per emportar

• Un copag és un percentatge fixat que pagueu per receptes, visites al metge i altres tipus d’atenció.
• El coassegurança és el percentatge de costos que pagueu després d’haver satisfet la vostra franquícia.
• Un import deduïble és l’import fixat que pagueu pels serveis i les receptes mèdiques abans d’iniciar el servei de cesseració.

Què és un Deductible?

En primer lloc, per comprendre la diferència entre cassegurança i copagaments, ajuda a conèixer deductibles.

Una deduïble és un import fixat que pagueu cada any per la vostra assistència sanitària abans que el vostre pla comenci a compartir els costos dels serveis coberts. Per exemple, si teniu un deduïble de 3.000 dòlars, heu de pagar 3.000 dòlars abans que la vostra assegurança no comenci completament.

Si teniu persones dependents de la vostra política, tindreu un import deduïble i un import diferent (superior) per a la família.

Si teniu un pla de salut altament deduïble, pot ser que tingueu dret a reservar diners en un compte d’estalvi de salut avantatjat per l’impost.

Què són els còpies?

Els còpies (o copagaments) són la quantitat fixada que pagueu al vostre proveïdor mèdic quan rebeu els serveis. Les còpies normalment comencen a partir de 10 dòlars i pugen a partir d’aquí, segons el tipus d’atenció que rebeu. Normalment, còpies diferents s'apliquen a visites d'oficina, visites especialitzades, atenció urgent, visites a urgències i receptes.

El vostre copag s'aplica fins i tot si encara no heu complert la vostra deduïble. Per exemple, si teniu un copagista especialitzat en 50 dòlars, això és el que pagueu per veure a un especialista, si haureu satisfet o no la deduïble.

La majoria dels plans cobreixen els serveis preventius al 100%, és a dir, no deureu res.

En general, les còpies no compten en el vostre deduïble, però compten fins al límit màxim fora de butxaca per a l'any.

Què és la coassegurança?

El coassegurança és el percentatge de despeses mèdiques cobertes que pagueu després d’haver superat la vostra franquícia. El vostre pla d’assegurança mèdica paga la resta. Per exemple, si teniu un pla "80/20", vol dir que el vostre pla cobreix el 80% i pagueu el 20%, fins que arribeu al límit màxim sense butxaca.

Tot i així, la coassegurança només s'aplica als serveis coberts. Si teniu despeses per serveis que el pla no cobreix, serà responsable de tota la facturació. Si no esteu segurs del que abasta el vostre pla, consulteu el fulletó de beneficis o truqueu al proveïdor del vostre pla.

Què són els màxims fora de butxaca?

Una vegada que arribeu al vostre màxim, el vostre pla d’assegurança mèdica cobreix el 100% de tots els serveis coberts durant la resta de l’any. Els diners que invertiu en deduïbles, copagaments i cofinança tenen un màxim per al vostre màxim de butxaca. Tot i això, les primes no compten i tampoc paga res dels serveis que el vostre pla no cobreixi.

Com els deduïbles, podeu tenir dos límits sense butxaca: un individual i un de família.

A la xarxa vs. fora de xarxa

Alguns plans inclouen dos conjunts de màxims deduïbles, copagis, assegurances i màxims fora de butxaca: un per a proveïdors dins de la xarxa i un per a proveïdors fora de xarxa.

Els proveïdors a la xarxa són metges o centres mèdics amb els quals el vostre pla ha negociat tarifes especials. Els proveïdors fora de xarxa són tota la resta, i generalment són molt més cars.

Tingueu en compte que la xarxa no significa necessàriament a prop d’on viviu. Podríeu tenir un pla de Carolina del Nord i veure un proveïdor de xarxa a la clínica Cleveland d'Ohio.

Sempre que sigui possible, assegureu-vos que utilitzeu proveïdors a la xarxa per a totes les vostres necessitats de salut. Si teniu alguns metges i serveis que us agradaria utilitzar, assegureu-vos que formen part de la xarxa del vostre pla. Si no és així, podria tenir sentit financer canviar els plans durant el següent període d’inscripció obert.

Exemple de copagament i de coassegurança

Per ajudar-vos a explicar copagis i cofinançament, aquí teniu un exemple simplificat.

Digueu que teniu un pla individual (sense dependents) amb una deduïble de 3.000 dòlars, còpies especialitzades de 50 dòlars, cofinançament de 80/20 i un límit màxim de borsa de 6.000 dòlars.

Vas a fer el control anual (gratuït, ja que és un servei de prevenció) i esmentes que la teva espatlla ha estat ferida. El seu metge l’envia a un especialista en ortopèdia (copago de 50 dòlars) per fer una ullada més acurada.

L'especialista recomana una ressonància magnètica per esbrinar què passa. La RM és costa 1.500 dòlars. Pagueu l’import complet ja que encara no heu satisfet el vostre deduïble.

Pel que resulta, teniu un punyal rotor estripat i necessiteu cirurgia per solucionar-lo. La cirurgia costa 7.000 dòlars. Ja heu pagat 1.500 dòlars per la resonància magnètica, de manera que heu de pagar 1.500 dòlars de les factures de la cirurgia per satisfer el vostre deduïble i tenir el toc de cessió. Després, la vostra quota és del 20%, que és, per exemple, 1.100 dòlars. Tot plegat, el puny rotor estripat li costa 4.100 dòlars.

La línia de fons

Quan compres un pla d’assegurança mèdica, les descripcions del pla sempre especifiquen les primes (l’import que paga cada mes per tenir el pla), deduïbles, còpies, cofinançament i límits fora de butxaca. En general, les primes són més elevades per als plans que ofereixen avantatges de repartiment de costos més favorables.

Si generalment és una persona sana i acurada, pot ser que us sembli un pla de baix cost amb límits superiors. Tanmateix, si espereu tenir despeses sanitàries importants, potser val la pena gastar més en primes cada mes per tenir un pla que cobreixi més dels vostres costos.