Organització de proveïdors preferits (PPO)
Una organització de proveïdors preferent (PPO) és un acord d’atenció mèdica en què professionals i instal·lacions mèdiques proporcionen serveis a clients abonats a tarifes reduïdes. Els proveïdors de serveis mèdics i sanitaris PPO s'anomenen proveïdors preferents.
Enteniment de les organitzacions de proveïdors preferits (PPO)
La majoria dels plans d’assegurança mèdica es desenvolupen a través d’una organització de proveïdors preferent (PPO) o d’una organització de gestió de salut (HMO). Els participants a PPO poden utilitzar els serveis de qualsevol proveïdor dins de la seva xarxa. L’atenció fora de xarxa està disponible, però comportarà uns costos més elevats per a l’assegurat.
[Important: els proveïdors de serveis mèdics i sanitaris PPO s'anomenen proveïdors preferents.]
Una organització de proveïdors preferida és una organització assistencial gestionada formada per professionals mèdics i instal·lacions com ara metges primaris i especialistes, hospitals i altres professionals sanitaris. Aquests professionals contracten amb el proveïdor d’assegurances per oferir serveis als participants subscrits a un preu reduït acordat. A canvi de tarifes reduïdes, les asseguradores paguen una tarifa a PPO per accedir a la xarxa de proveïdors.
Els proveïdors i els asseguradors negocien les tarifes i els horaris dels serveis. S'utilitza un calendari de tarifes raonable i acostumat per a reclamacions fora de la xarxa. Si les reclamacions fora de la xarxa superen les tarifes raonables i acostumades pels serveis prestats, és possible que no s'apliqui la cobertura o, el més freqüent, l'excés de càrrega serà responsabilitat del pacient. Els subscriptors de PPO solen pagar un copagament per visita de proveïdor, o han de cobrar una franquícia abans que l’assegurança cobreixi o pagui la reclamació.
Els plans PPO solen cobrar primes més elevades perquè són més costoses d’administrar i gestionar. Tot i això, ofereixen més flexibilitat en comparació amb els plans alternatius. Les xarxes PPO són grans, amb proveïdors a moltes ciutats i estats. La flexibilitat per escollir un proveïdor o accedir a un proveïdor en situacions d’urgència proporciona valor als participants.
PPO versus HMO
En contrast amb un PPO, els plans d’HMO requereixen que els participants rebin serveis d’atenció mèdica d’un proveïdor assignat. Tots dos programes permeten serveis especialitzats. Tot i això, el metge designat d’atenció primària ha de proporcionar una derivació a l’especialista en virtut d’un pla d’HMO.
La comoditat, l’accessibilitat i la llibertat que ofereixen els plans PPO són compensacions per la prima addicional que es cobra. Els plans amb menys despeses de butxaca, com els que tenen deduïbles baixos i copagaments baixos, tenen primes més elevades. El cost elevat de la prima es deu a que l’asseguradora absorbeix més dels costos associats.
[Important: Alguns participants afavoreixen els plans d’HMO per la seva assequibilitat, tot i que poden restringir els serveis i les llibertats normalment associats als plans PPO.]
Alternativament, els plans de prima més baixa es tradueixen en majors costos per a l’assegurat i costos més baixos per a l’assegurador. Els plans PPO també són més complets quant a la cobertura, inclosos molts serveis que altres programes d’atenció gestionada poden excloure o pels quals cobrarien una prima addicional.
Històricament, els plans d’OPO eren l’elecció preferida entre els participants del grup d’empresaris. Tanmateix, avui els participants volen més opcions d’assistència sanitària gestionada. Per tant, molts grups també ofereixen plans d’HMO. Com que les seves primes són menys costoses, alguns participants afavoreixen els plans d’HMO per la seva assequibilitat, tot i que poden restringir els serveis i les llibertats normalment associades als plans PPO.
Compres per emportar
- Els proveïdors de serveis mèdics i sanitaris PPO s'anomenen proveïdors preferents.
- La preferència entre els plans PPO i HMO depèn de l'accessibilitat i l'accessibilitat desitjades dels participants.
- Els plans PPO són més exhaustius en la seva cobertura i ofereixen una gamma més gran de proveïdors que els plans d’HMO, però suposen un cost més elevat.