Tot sobre Assegurança mèdica de COBRA

La Consolidated Budget Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) és un programa d’assegurança mèdica que permet a un empleat elegible i als seus dependents els avantatges continuats de la cobertura d’assegurança mèdica en el cas que l’empleat perdi la feina o experimenti una reducció de la jornada laboral. A continuació, explorarem els detalls bàsics de COBRA, com funciona, els seus criteris d’elegibilitat, pros i contres i altres funcions.

Què és la cobertura de continuació de COBRA?

Els empresaris dels Estats Units han de proporcionar una assegurança mèdica als seus empleats qualificats pagant una part de les primes d’assegurança. En cas que l’empleat sigui no elegible per rebre prestacions d’assegurança mèdica de l’empresari per diverses raons (com deixar-se baixar o baixar d’un llindar mínim d’hores treballades a la setmana), l’empresari pot deixar de pagar la seva part de les primes d’assegurança mèdica de l’empleat. . Una llei federal de 1986 anomenada Llei de reconciliació pressupostària omnibus pressupostària permet a l'empleat i als seus dependents mantenir la mateixa cobertura de l'assegurança mèdica si estan disposats a pagar per ella soles.

COBRA permet als antics empleats, jubilats, cònjuges, ex-cònjuges i fills dependents obtenir una garantia continuada d’assegurança mèdica a tarifes del grup que d’una altra manera es podrien acabar. Si bé aquests individus probablement pagaran més per cobertura d’assegurança mèdica a través de COBRA del que tindrien com a empleat (com a conseqüència del fet que l’empresari ja no paga una part dels costos de la prima), la cobertura de COBRA és normalment menys costosa que una persona. seria un pla d’assegurança mèdica.

És important tenir en compte que COBRA és un programa de cobertura d’assegurança mèdica i els plans poden cobrir els costos per a medicaments amb recepta mèdica, tractaments dentals i atenció de la visió. No inclou l’assegurança de vida i l’assegurança d’invalidesa.

Qualificació per a assegurança mèdica COBRA

Hi ha diferents conjunts de criteris per a diferents empleats i altres persones que poden ser elegibles per a la cobertura de COBRA. A més de complir aquests criteris, els empleats elegibles normalment només poden rebre cobertura COBRA després d’esdeveniments qualificatius particulars, tal com s’explica a continuació.

Els empresaris amb 20 o més empleats equivalents a temps complet solen tenir l’obligació d’oferir cobertura COBRA. L’horari laboral dels empleats a temps parcial es pot agrupar per crear un empleat equivalent a temps complet, que decideixi l’aplicabilitat global del COBRA per a l’empresari. COBRA s'aplica als plans que ofereixen els empresaris del sector privat i els patrocinats per la majoria dels governs locals i estatals. Els empleats federals estan coberts per una llei similar a COBRA. A més, molts estats tenen lleis locals similars a COBRA. Normalment s’apliquen a les asseguradores sanitàries dels empresaris que tenen menys de 20 empleats i se solen anomenar plans mini-COBRA.

Un empleat elegible per COBRA s’ha d’inscriure en un pla d’assegurança mèdica grupal patrocinat per l’empresa el dia abans que es produeixi l’esdeveniment qualificatiu. El pla d’assegurança ha de ser efectiu per sobre del 50% dels dies laborables típics de l’empresari de l’any natural anterior. L’empresari ha de continuar oferint als seus empleats existents un pla de salut per a que l’empleat que surti pugui acollir-se a COBRA. En cas que l’empresari es dediqui a l’activitat empresarial o que l’empresari ja no ofereixi assegurança mèdica als empleats existents (per exemple, si el nombre d’empleats baixa per sota de 20), l’empleat que surt no podrà deixar de ser capaç de cobrir COBRA.

L’esdeveniment qualificatiu ha de suposar una pèrdua de l’assegurança mèdica dels empleats. El tipus d'esdeveniment qualificatiu determina la llista de beneficiaris qualificats i les condicions varien per a cada tipus de beneficiari.

Empleats: Els empleats tenen la cobertura de COBRA en cas de:

• Pèrdua de feina voluntària o involuntària (excepte en casos de mala conducta)
• La disminució del nombre d’hores de treball amb la pèrdua de la cobertura de l’assegurança empresària

Cònjuges: a més dels dos esdeveniments qualificatius anteriors per als empleats, els seus cònjuges poden acollir-se a la cobertura de COBRA si es compleixen les condicions següents:

• Un empleat cobert amb dret a Medicare
• Divorci o separació legal de l'empleat cobert
• Mort de l'empleat cobert

Fills a càrrec: els esdeveniments que tenen la qualificació per als fills a càrrec són generalment els mateixos que els cònjuge amb una addició:

• Pèrdua de la condició de fill dependent, segons les regles del pla

L’empresari ha de notificar el pla dins dels 30 dies posteriors a l’esdeveniment qualificable aplicable a l’empleat. L’empleat o beneficiaris han de notificar al pla si l’esdeveniment qualificatiu és un divorci, una separació legal o la pèrdua d’estat de dependència d’un fill.

Beneficis i cobertura disponibles de COBRA

Per als candidats qualificats, les normes COBRA preveuen oferir una cobertura idèntica a allò que l’empresari ofereix als seus empleats actuals. Qualsevol canvi dels beneficis del pla per als empleats actius també s'aplicarà als beneficiaris qualificats. Tots els beneficiaris de COBRA qualificats han de tenir la mateixa opció que els beneficiaris que no siguin COBRA. Essencialment, la cobertura d'assegurança per als empleats / beneficiaris actuals segueix essent la mateixa per als ex-empleats / beneficiaris de COBRA.

Des de la data de l’acte de qualificació, la cobertura de COBRA s’estén per un període limitat de 18 o 36 mesos, depenent dels escenaris aplicables. Es pot qualificar per ampliar el període màxim de 18 mesos de cobertura continuada si algun dels beneficiaris qualificats de la família està discapacitat i compleix determinats requisits, o si es produeix un segon esdeveniment qualificatiu, incloent-hi possiblement la mort d’un empleat cobert, la separació legal. d’un empleat i cònjuge cobert, un empleat cobert té dret a Medicare o una pèrdua de la condició de fill dependent a càrrec del pla.

Cost de l'assegurança mèdica de COBRA

El terme "tarifa grupal" pot ser percebut incorrectament com una oferta de descompte, però, en realitat, pot resultar ser relativament car. Durant el període de treball, l'empresari sol pagar una part important de la prima real d'assegurança mèdica (per exemple, un empresari pot pagar el 80% dels costos de la prima), mentre que l'empleat paga la resta. Després de l’ocupació, l’individu ha de pagar tota la prima i, de vegades, es pot superar amb un 2% addicional per als càrrecs administratius.

Per tant, malgrat que les tarifes de grup disponibles per al pla continuat de COBRA en el període de postocupació, el cost per a l'exempleat pot augmentar significativament en comparació amb els costos previs de l'assegurança. En essència, el cost continua sent el mateix, però ha de ser assumit per la persona sense cap contribució per part de l'empresari. COBRA continua sent menys costós en comparació amb la majoria dels plans de cobertura sanitària. El departament de Recursos Humans de l'empresari pot proporcionar detalls precisos del cost.

Extinció anticipada de la cobertura COBRA

La cobertura de COBRA pot acabar de forma prematura en els casos següents:

• Falta de pagament de les primes a temps
• L’empresari deixa de mantenir cap pla de salut grupal
• Un beneficiari qualificat que cobri cobertura en virtut d’un altre pla de salut del grup (per exemple, amb un nou empresari), es converteix en elegible per a les prestacions de Medicare o s’impliqui en una mala conducta (com el frau)

Pros i contres de la cobertura de COBRA

Una persona que opta per la cobertura de COBRA pot gaudir de l'oportunitat de continuar amb el mateix metge, el pla de salut i els proveïdors de xarxes mèdiques. Els beneficiaris de COBRA també conserven la cobertura existent per a les condicions preexistents i els medicaments amb recepta regular. El cost del pla és encara inferior al d’altres plans estàndard i és millor que romandre no assegurat, ja que ofereix protecció contra les factures mèdiques elevades a pagar en cas de malaltia.

Tot i això, COBRA encara té alguns inconvenients a tenir en compte. Alguns dels avantatges més destacats de COBRA inclouen l’elevat cost de l’assegurança quan és a càrrec de la persona, el període limitat de cobertura de COBRA i la dependència continuada de l’empresari. Si l'empresari es qualifica per suspendre la cobertura, un ex-empleat o beneficiari relacionat deixarà de tenir accés a COBRA. Si l’empresari canvia el pla d’assegurança mèdica, un beneficiari de COBRA haurà d’acceptar els canvis encara que el pla canviat no pugui oferir el millor ajustat a les necessitats de l’individu. Per exemple, un nou pla pot canviar el període de cobertura i el nombre de serveis disponibles, i pot augmentar o disminuir deduïbles i copagaments.

Per les raons anteriors, els individus elegibles per a la cobertura de COBRA solen pesar els avantatges i els contres de COBRA enfront d'altres plans disponibles per seleccionar el millor ajustament possible.

Un beneficiari potencial de COBRA també pot explorar si pot qualificar un programa d’assistència pública com Medicaid o altres programes estatals o locals. Tot i això, aquests plans es poden limitar a grups de baixos ingressos i poden no oferir la millor atenció i serveis en comparació amb altres plans. Les persones sanes poden explorar el pla de descompte de baix cost per a l'assistència sanitària, però com que no comptabilitzen com a cobertura d'assegurança, en el futur pot tenir problemes per obtenir una assegurança mèdica, ja que es considera que s'ha interromput la cobertura de l'assegurança.

Gestió d'un alt COBRA Premium

Per a les persones que tinguin en compte la cobertura COBRA, però preocupades per les diferències entre el cost de la cobertura de l’assegurança a través d’aquest programa i el cost de l’assegurança amb el suport d’un empresari, hi ha moltes consideracions importants a tenir en compte.

La pèrdua d’un lloc de treball s’acompanya generalment amb la pèrdua d’un compte de despesa flexible (FSA). Si hi ha una amenaça de pèrdua d'ocupació, es pot optar per gastar tota la quantitat elegida per contribuir a la FSA durant l'any abans que es quedi a l'atur. Si aportaríeu 1.200 dòlars durant l'any però només és gener i només teníeu retinguts 100 dòlars del vostre compte de pagaments per al vostre FSA, podreu gastar tots els 1.200 dòlars que teníeu previst aportar. Això significa que podeu provar de visitar tots els vostres metges i emplenar totes les vostres receptes immediatament.

Al triar COBRA, es pot canviar el seu pla durant el període anual d’inscripció obert de l’empresari i optar per un pla menys costós com una Organització de Proveïdors Preferits (PPO) o l’Organització de Manteniment de la Salut (HMO).

Si està disponible, es pot utilitzar un crèdit tributari reemborsable, anomenat crèdit fiscal de cobertura sanitària (HCTC), per part de persones qualificades per pagar fins al 72, 5% de les primes d’assegurança mèdica qualificades, inclosa la cobertura de continuació de COBRA.

Les deduccions fiscals també poden ajudar a reduir la càrrega de les primes més elevades. Mentre es presenten les declaracions d’impostos anuals, es pot deduir les primes de COBRA i altres despeses mèdiques que superin el 7, 5% dels ingressos de la llista A de la declaració d’impostos federal.

Es poden aconseguir altres estalvis reduint altres despeses sanitàries, com canviar a medicaments genèrics o comprar subministraments més grans amb descompte i visitar una comunitat de baix cost o clíniques minoristes per a serveis bàsics de salut.

Per últim, es pot utilitzar els fons del seu compte d’estalvi sanitari (HSA) per pagar les primes de COBRA i les despeses mèdiques, cosa que podria reduir significativament la pérdida de les prestacions d’assegurança mèdica. Aquesta és una de les moltes maneres en què les persones poden contrarestar els elevats costos de l'assistència sanitària.

És important tenir en compte que efectuar pagaments puntuals amb les primes de COBRA és fonamental per mantenir la cobertura durant el període d’elecció. El pagament inicial de la prima s’efectua dins dels 45 dies següents a la data de l’elecció del COBRA pel beneficiari. El pagament es dissenya normalment per cobrir un període retroactiu, que es remunta a la data de la pèrdua de la cobertura i a l’esdeveniment qualificatiu que va establir l’elegibilitat.

Per a les persones que es beneficien de COBRA que no realitzen pagaments de forma puntual, hi ha la possibilitat que es cancel·li la cobertura fins que no es rep el pagament, moment en què es reinstal·larà la cobertura.

Com es relaciona COBRA amb el govern

Diverses agències del govern federal són les responsables d’administrar la cobertura de COBRA. Actualment, els departaments de Treball i Hisenda mantenen la jurisdicció sobre els plans de salut de grups del sector privat, mentre que el Departament de Salut i Serveis Humans és responsable dels plans sanitaris del sector públic. Tot i això, aquestes agències no estan necessàriament molt involucrades en el procés de sol·licitud de cobertura de COBRA ni en aspectes relacionats del programa de cobertura continuada.

Per exemple, la responsabilitat reguladora del Departament de Treball inclou la divulgació i notificació dels requisits de COBRA tal com estipula la llei. D'altra banda, el Centre de serveis de Medicare i Medicaid proporciona informació sobre les disposicions de COBRA per als empleats del sector públic.

La Llei de recuperació i reinversió nord-americana del 2009 va ampliar l’elegibilitat de COBRA i també va reduir les taxes d’individus elegibles en un 65% durant fins a 9 mesos de cobertura. El 65% restant del pagament el cobreix l’antic empresari a través d’un crèdit d’impost sobre nòmines.

Sol·licitant cobertura COBRA

Per començar la cobertura de COBRA, una persona ha de confirmar fermament que pot optar a l'assistència segons els requisits esmentats anteriorment. Típicament, una persona elegible rebrà una carta de l'empresari o de l'asseguradora mèdica on es descriuen els avantatges de COBRA. Tanmateix, hi ha persones que troben aquesta notificació difícil d'entendre perquè inclou una gran quantitat d'informació legal i llenguatge requerits. Les persones que tenen un moment difícil per determinar si són elegibles per a COBRA o com començar a cobrir aquest programa s’han de posar en contacte amb l’asseguradora sanitària o amb el departament de recursos humans de l’empresari.

Per a persones que no siguin elegibles per a COBRA o que busquin alternatives, també hi ha altres opcions. En alguns casos, pot ser que el pla d’assegurança mèdica d’un cònjuge sigui possible. El mercat federal d’assegurances mèdiques o el mercat de les assegurances mèdiques estatals també són vies per explorar. Tal com s’ha indicat anteriorment, també podrien ser possibles els programes Medicaid i altres polítiques a curt termini dissenyades per a aquells que presentin un buit en la cobertura sanitària. Els professionals de l'assegurança mèdica solen descoratjar els individus de triar-se per completament sense assegurar-se, ja que és elevada la possibilitat de tenir problemes negatius. Afortunadament, les persones elegibles per a la cobertura de COBRA tenen almenys 60 dies per optar a participar en el programa.

La línia de fons

COBRA és una opció convenient per mantenir l’assegurança mèdica si perdeu les vostres prestacions sanitàries patrocinades per l’empresari i, de vegades, també és la millor opció. Tot i això, el cost és sovint elevat i el pla no sempre és el més adequat per adaptar-se a les necessitats d’una persona o d’una família.