Assegurança mèdica: el pagament de condicions preexistents

Les paraules "condició preexistent" i "procediment experimental" solen ser una mala notícia per als pacients dels Estats Units, ja que, en moltes circumstàncies, els proveïdors d'assegurança mèdica sovint no són obligats a cobrir els costos associats. Aquest article us ajuda a explicar la terminologia per ajudar-vos a evitar els reptes que es poden presentar quan les vostres necessitats mèdiques no estan cobertes per la vostra assegurança mèdica.

Definició de condició preexistent

Una condició preexistent és una malaltia mèdica, una lesió o una altra malaltia que existís abans de la data en què el pacient es va inscriure amb un proveïdor d’assegurança mèdica. La majoria de les companyies d’assegurances utilitzen una de les dues definicions per identificar aquestes condicions. Sota la definició "estàndard objectiu", una condició preexistent és qualsevol cosa per la qual el pacient ja ha rebut assessorament o tractament mèdic abans de la seva inscripció en un nou pla d'assegurança mèdica. Sota la definició més àmplia, "persona prudent", una condició preexistent és qualsevol cosa per a la qual es presentessin símptomes i una persona prudent hagués sol·licitat un tractament. Les condicions preexistents poden incloure malalties greus, com el càncer; condicions menys greus, com una cama trencada; i fins i tot medicaments amb recepta. Sobretot, l’embaràs és una malaltia preexistent que es cobrirà independentment del tractament previ.

Tot i que les definicions són bastant fàcils d’entendre quan sabeu quina s’aplicarà a les vostres circumstàncies, es complica després de tenir en compte les regles addicionals sobre cobertura. Navegar per la burocràcia comença amb la comprensió de la Llei de portabilitat i rendició de comptes de l’assegurança mèdica (HIPAA), que proporciona una protecció limitada als consumidors inscrits en plans d’assegurança mèdica del grup pel que fa a la cobertura sanitària i les condicions preexistents.

Considereu els tres escenaris següents.

Escenari 1: Canvi de feina
El primer consisteix en el canvi de feina. Si teníeu cobert el pla sanitari del vostre empleador anterior i traguéssiu feina amb un nou empresari, el vostre nou pla d'assegurança mèdica pot imposar un període de "mirada enrere" de sis mesos. Durant aquest temps, haureu d’haver tingut una “cobertura acreditable” sense pauses superiors als 63 dies per obtenir un tractament immediat per a una malaltia preexistent. La cobertura acreditable inclou plans sanitaris de grup, assegurança de salut privada i cobertura COBRA; també pot incloure Medicare o Medicaid.

Els càlculs de cobertura acreditables s’utilitzen per determinar si hi haurà disponible un tractament immediat de condicions preexistents i quant de temps ha d’esperar els pacients si no són immediatament elegibles. Si, per exemple, heu treballat per al vostre ocupador anterior durant 15 mesos i teníeu cobertura sanitària contínua i després us traslladàveu immediatament al nou ocupador, se us donaria crèdit durant 15 mesos de cobertura prèvia. Qualsevol condició preexistent seria elegible per a un tractament immediat.

Si, d’altra banda, treballaves per a l’empresari anterior durant 15 mesos, teníeu cobertura assistencial durant 11 mesos i després deixàreu la cobertura durant tres mesos abans de reprendre-la durant un mes, només l’últim mes de cobertura seria acreditat perquè l’aturada. la cobertura era superior a 63 dies. En aquest cas, la cobertura sanitària del nou empleador podria rebutjar el tractament per a condicions preexistents durant un període d’11 mesos. Alguns empresaris compliquen encara més aquest problema, desglossant la cobertura sanitària en cinc categories addicionals: salut mental, abús de substàncies, medicaments amb recepta mèdica, dentals i visió. Totes les categories assistencials se sotmeten al període de revisió de sis mesos.

Si durant els dotze últims mesos no heu tingut cobertura sanitària, el vostre pla sanitari del nou empleador pot rebutjar el tractament per a condicions preexistents fins a un any. Si no us inscriviu al nou pla tan aviat com pugueu fer-ho, la matrícula tardana pot ampliar el retard de la cobertura a 18 mesos.

Escenari 2: Adquisició d’assegurança mèdica privada
En el segon escenari, si teníeu cobertura sanitària patrocinada per l'empresari i volíeu o necessitàveu comprar una assegurança sanitària privada (perquè el vostre COBRA es va acabar), HIPAA garanteix que la nova asseguradora cobrirà les condicions preexistents sempre que hagueu tingut assistència sanitària continuada. cobertura sense pauses superiors a 63 dies durant els darrers 18 mesos. (Per obtenir més informació sobre l’assegurança privada, consulteu la compra d’Assegurança mèdica privada .)

Escenari 3: proveïdors d’assegurances canviants
En el tercer escenari, si teníeu un pla d’assegurança que heu adquirit pel vostre compte que no estigui afiliat amb el vostre empresari, és possible que tingueu problemes per trobar cobertura per a un tractament preexistent si voleu canviar proveïdors d’assegurances. L’assegurança privada pot veure enrere els vostres historials mèdics i rebutjar cobrir-vos, fins i tot si la condició que us havien tractat fa molts anys. Tingueu en compte que les companyies d’assegurança guanyen benefici quan els seus clients no es posen malalts, de manera que assumir un client amb risc no està en els seus millors interessos financers. Tenint això en compte, si actualment se’t tracta d’una malaltia mèdica o es patia alguna malaltia en el passat, és possible que sigui un veritable repte trobar una nova asseguradora.

Procediment Experimental

Si bé es pot aconseguir una cobertura d’assegurança mèdica quan es té una condició preexistent, és possible que de vegades sigui impossible aconseguir que la companyia d’assegurances pagui un tractament experimental. Els procediments experimentals es classifiquen mitjançant una àmplia varietat de definicions.

Per exemple, "no és generalment acceptat per la comunitat mèdica" és una frase que s'utilitza en relació amb els procediments experimentals. Aquests tractaments d’investigació sovint formen part de l’esforç de desenvolupar tractament i curar malalties greus, com el càncer. Però sovint també són força cares, per la qual cosa les asseguradores tenen un incentiu financer a rebutjar la cobertura. Diversos tractaments amb cèl·lules mare són un exemple del tipus de procediment que pot incloure aquesta categoria.

Per obtenir informació sobre els procediments que el vostre proveïdor sanitari classifica com a experimentals, llegiu la informació de la vostra política. Si no trobeu els detalls en els materials que disposeu, poseu-vos en contacte amb el vostre proveïdor i sol·liciteu una visió general escrita de les polítiques de cobertura.

Si sol·liciteu un tractament per a un procediment qualificat de experimental i per tant pel vostre proveïdor d’assegurança li nega, podeu apel·lar la decisió. Si perdeu la crida, podeu portar el cas davant el jutjat, tot i que l’ordenament jurídic sol avançar molt lentament, cosa que pot perjudicar algú que està greument malalt.

La línia de fons

Per evitar les complicacions que comporten una condició preexistent, feu tots els passos necessaris per mantenir la cobertura assistencial. Quan canvieu de feina, registreu-vos immediatament per a una nova cobertura (o tan aviat com ho permeti la vostra empresa) per evitar un descans de més de 63 dies. Si perdeu la feina, inscriviu-vos a COBRA per continuar amb els vostres beneficis. Si la cobertura de COBRA finalitza abans de trobar un nou empresari, compra una assegurança mèdica privada. Si falla tota la resta, poseu-vos en contacte amb el vostre comissari d’assegurances estatal per obtenir més informació sobre el programa d’assegurances de piscina de riscos de l’estat.

Per obtenir més informació, vegeu Introducció a l’assegurança: assegurança mèdica i busqueu una assegurança mèdica post-treball segura i assequible .