Màxim fora de butxaca
Què significa el màxim fora de butxaca? Aquest nombre –també anomenat límit fora de butxaca– és el que pagarà cada any un titular de l’assegurança mèdica per les despeses sanitàries cobertes. Aquests límits ajuden els prenedors d'assegurança a controlar els riscos, cobrint la seva part dels costos assistencials. També ajuda a les asseguradores a controlar el risc, fent que els prenedors siguin responsables de part dels seus costos assistencials.
Un cop el prenedor de l'assegurança arriba al màxim, la companyia d'assegurança mèdica paga el 100% de les despeses sanitàries permeses. Això ajuda a l’individu a evitar problemes financers majors associats a elevats costos sanitaris en anys en què necessiten molt de tractament.
Màxim fora de butxaca
Les primes d’assegurança mèdica no comptabilitzen el màxim fora de la butxaca. Tampoc saldar els càrrecs de facturació dels serveis que rep de proveïdors fora de la xarxa.
A més, els costos que no es consideren despeses cobertes no van al màxim de la butxaca. Per exemple, si l’assegurat paga 2.000 dòlars per una cirurgia electiva que no estigui coberta, aquest import no comptarà fins al màxim. Això significa que un prenedor pot acabar pagant més del límit fora de butxaca en un any determinat.
Tot i així, les franques deduïbles, els copagaments i la coassegurança totalitzen fins al màxim de la butxaca en virtut de la Llei de cura assequible (ACA). El 2020, les màximes fora de butxaca són 8.150 dòlars per a persones i 16.300 dòlars per a famílies. Aquests límits són de 7.900 i 15.600 dòlars, respectivament, el 2019.
Els plans d’assegurança mèdica del mercat d’assegurança mèdica amb bronze i plata tenen primes mensuals més baixes i uns límits més elevats. Els plans d'or i platí, que tenen primes mensuals més elevades, solen tenir uns límits inferiors a la butxaca.
Tanmateix, les persones i les famílies d’ingressos inferiors poden qualificar-se de les màximes reduïdes de la butxaca mitjançant descomptes de reducció de repartiment de costos. Per ser elegible, heu de complir els requisits d’ingressos i inscriure-vos en un pla de Marketplace de la categoria de plata.
Màxim fora de butxaca vs. Deductible
Un màxim fora de butxaca difereix del deduïble del pla. Les quantitats que pagueu pels serveis coberts es destinen primer a la vostra franquícia. Aquest és l’import que heu de pagar abans de començar la vostra assegurança.
Una vegada que hàgiu satisfet el deduïble, és possible que siguis responsable d’un percentatge dels costos coberts (anomenats cofinançament). Aquests pagaments us ajuden a complir el vostre màxim de butxaca. Quan arribeu a aquest import, el pla d’assegurança paga el 100% de les despeses cobertes.
Com funcionen els límits fora de butxaca
A continuació, es mostra un exemple de com funcionen els màxims sense butxaca. Suposem que el vostre màxim de butxaca és de 6.000 dòlars, la vostra deduïble és de 4.500 dòlars i la vostra assegurança monetària és del 40%.
Si heu cobert una cirurgia que costa 10.000 dòlars, primer pagareu els seus deduïbles de 4.500 dòlars, cosa que us deixa 5.500 dòlars. Com que la vostra assegurança monetària és del 40%, hauríeu de sumar 2.200 dòlars més i la companyia d’assegurances cobriria els 3.300 dòlars restants, si no teníeu un màxim fora de butxaca.
En canvi, les vostres despeses anuals se situen en 6.000 dòlars. Ja heu pagat 4.500 dòlars, de manera que només pagueu 1.500 dòlars del saldo de 5.500 dòlars. La companyia d’assegurances recull els 4.000 dòlars restants. El vostre cost total de la cirurgia és de 6.000 dòlars, i les vostres visites de seguiment amb el vostre metge a la xarxa són completament a càrrec de l’assegurança ja que heu complert el vostre màxim sense butxaca durant l’any.
Comparació de comptes d'inversió Nom del proveïdor Descripció del anunciant × Les ofertes que apareixen a aquesta taula provenen de col·laboracions per les quals Investopedia rep una compensació.