Organització de manteniment sanitari (HMO)
Una persona que necessiti assegurar el seu propi pla d’assegurança mèdica pot trobar diversos proveïdors d’assegurança mèdica amb característiques úniques. Un tipus de proveïdor d’assegurances més popular al mercat de l’assegurança mèdica és l’organització de manteniment sanitari (HMO), que inclou una xarxa de metges sota la seva cobertura.
Una organització de manteniment sanitari (HMO) és una xarxa o organització que proporciona una cobertura d’assegurança mèdica per una quota mensual o anual. Una HMO està formada per un grup de proveïdors d’assegurances mèdiques que limiten la cobertura a l’ajuda mèdica proporcionada per metges amb contracte de l’HMO. Aquests contractes permeten que les primes siguin més baixes, ja que els proveïdors sanitaris tenen l’avantatge de tenir pacients dirigits a ells, però aquests contractes també afegeixen restriccions addicionals als membres de l’HMO.
A l’hora de decidir si opteu per un pla d’HMO, heu de considerar el cost de les primes, els costos fora de butxaca, si la vostra condició mèdica requereix atenció especialitzada i si és important tenir el vostre propi provedor d’atenció primària.
Com funciona un HMO
Una HMO és una entitat pública o privada organitzada que proporciona serveis bàsics i complementaris de salut als seus subscriptors. L’organització assegura la seva xarxa de proveïdors de salut mitjançant contractes amb metges d’atenció primària, instal·lacions clíniques i especialistes. A les entitats mèdiques que subscriuen contractes amb l’HMO se’ls paga una tarifa acordada per oferir diversos serveis als subscriptors de l’HMO. El pagament acordat permet a una HMO d’oferir primes inferiors a d’altres tipus de plans d’assegurança mèdica alhora que conserva una alta qualitat assistencial de la seva xarxa.
Els subscriptors de l’HMO paguen una prima mensual o anual per accedir als serveis mèdics a la xarxa de proveïdors de l’organització, però també es limiten a rebre assistència sanitària d’aquests proveïdors mèdics contractats. Una persona assegurada ha de rebre la seva atenció i serveis de metges de la xarxa d’HMO, però, pot haver-se cobert una assistència mèdica fora de la xarxa de l’HMO. Aquests tipus de serveis inclouen atenció d’urgència i diàlisi.
A més, la cobertura d'una organització de manteniment sanitari pot requerir l'assegurat a viure o treballar a l'àrea de xarxa del pla per tal de poder optar a cobertura. En els casos en què un subscriptor rebi atenció urgent quan estigui fora de la regió de xarxa de l'HMO, l'HMO pot cobrir les despeses. Qualsevol atenció fora de la xarxa que no sigui d’emergència rebuda serà desembossada.
A més de les primes baixes, hi ha generalment baixes o cap deduïbles amb un HMO. En canvi, l'organització cobra un import, conegut com a copagament (copagament), per cada visita clínica, prova o receptes. Els copagaments d’HMO són generalment baixos i ascendeixen a 5, 10 dòlars o 20 dòlars per atenció, minimitzant així les despeses sense butxaca i fent que els plans d’HMO siguin assequibles per a famílies i empresaris.
L’assegurat ha de triar un metge d’atenció primària (PCP) de la xarxa de proveïdors sanitaris locals segons un pla d’HMO. El metge d’atenció primària sol ser el primer punt de contacte d’un individu per a tots els problemes relacionats amb la salut. Això vol dir que l'assegurat no pot veure un especialista tret que el PCP els remeti a un especialista.
Tot i això, certs serveis especialitzats, com ara les mamografies de cribratge, no requereixen derivacions. Un especialista al qual es fa referència habitualment a una persona assegurada està inclòs en la cobertura de l'HMO, per la qual cosa els serveis prestats per l'especialista seran coberts en el pla de l'OHM després de realitzar copagaments. Un abonat serà notificat si el seu metge d’atenció primària surt de la xarxa, en aquest cas haurà d’escollir un altre metge dins del pla de l’HMO.
Compres per emportar
- Una organització de manteniment sanitari (HMO) és una xarxa o organització que proporciona una cobertura d’assegurança mèdica per una quota mensual o anual, formada per un grup de proveïdors d’assegurances mèdiques que limiten la cobertura a l’ajuda mèdica proporcionada per metges contractats per l’HMO. .
- Aquests contractes permeten que les primes siguin més baixes, ja que els proveïdors sanitaris tenen l’avantatge de tenir pacients dirigits a ells, però aquests contractes també afegeixen restriccions addicionals als membres de l’HMO.
- Els plans d’HMO requereixen que els participants rebin serveis d’atenció mèdica d’un proveïdor assignat conegut com a metge d’atenció primària (PCP).
Organització de proveïdors preferents en relació amb els plans de l'HMO
Els plans d’HMO requereixen que els participants rebin serveis d’atenció mèdica d’un proveïdor assignat. Una organització de proveïdors preferent (PPO) és de manera similar un acord d’atenció mèdica en què professionals i instal·lacions mèdiques proporcionen serveis a clients abonats a tarifes reduïdes. Els proveïdors de serveis mèdics i sanitaris PPO s'anomenen proveïdors preferents.
Els participants a PPO poden utilitzar els serveis de qualsevol proveïdor dins de la seva xarxa. L’atenció fora de xarxa està disponible, però comportarà uns costos més elevats per a l’assegurat. En contrast amb un PPO, els plans d’HMO requereixen que els participants rebin serveis d’atenció mèdica d’un proveïdor assignat.
Tots dos programes permeten serveis especialitzats. Tot i això, el metge designat d’atenció primària ha de proporcionar una derivació a l’especialista en virtut d’un pla d’HMO. Els plans PPO són els més antics i, a causa de la seva flexibilitat i els costos més baixos de la butxaca, el pla de salut gestionat més popular a partir del 2018.
Punt de servei (POS) versus els plans de l'HMO
Un pla de servei (POS) és com un HMO, ja que requereix que el prenedor de la política triï un metge d’atenció primària a la xarxa i que faci referència d’aquest metge si vol que el pla cobreixi els serveis d’un especialista. I un pla de servei és com una PPO, ja que encara proporciona cobertura per a serveis fora de xarxa, però el prenedor haurà de pagar més que si utilitzessin serveis a la xarxa.
Tanmateix, el pla POS pagarà més cap a un servei fora de xarxa si el metge d'atenció primària el remet que que el prenedor fora de la xarxa sense derivar. Les primes per a un pla POS es troben entre les primes més baixes que ofereix un HMO i les primes més altes d'un PPO.
Els plans POS requereixen que el titular de la pòlissa faci copagaments, però els copagaments dins de la xarxa solen tenir entre 10 i 25 dòlars per cita. Els plans POS tampoc tenen deduïbles dels serveis a la xarxa, cosa que suposa un avantatge significatiu per a les PPO.
A més, els plans POS ofereixen cobertura a nivell nacional, que beneficia als pacients que viatgen freqüentment. Un desavantatge és que els deduïbles fora de la xarxa solen ser elevats en els plans de venda de serveis, de manera que els pacients que utilitzin serveis fora de xarxa pagaran de la butxaca el cost total de la cura fins que arribin a deduïbles. A més, un pacient que mai no utilitza els serveis fora de xarxa d’un pla de TP seria probablement millor amb un HMO a causa de les seves primes inferiors.
Comparació de comptes d'inversió Nom del proveïdor Descripció del anunciant × Les ofertes que apareixen a aquesta taula provenen de col·laboracions per les quals Investopedia rep una compensació.