Què no cobreix l’assegurança mèdica?

Navegar per la cobertura de l’assegurança mèdica és una tasca monumental. Hi ha alguna cosa diferent de l'assistència sanitària que crea un problema d'agència entre els diferents participants del sistema, el més cridaner és que el consumidor no té a dir en quins serveis es presten, quins serveis estan coberts i quant serà finalment el seu responsable? per pagar. No és rar que un metge sol·liciti un servei, el pacient segueix les ordres del metge, l'assegurança només paga una part o cap, i el pacient es queda amb la bossa i la factura.

Un altre escenari comú és un pacient que truca al seu metge per demanar-li el preu d’una prova o tractament determinat, només se li diu el preu. O qui truqui a la seva asseguradora mèdica per demanar quina és la tarifa habitual per a un servei - per determinar la quantitat que estarà coberta - només se li haurà dit que "depèn". Ningú entraria a la botiga d’electrònica local i no compraria un televisor sense que se’ls digués el preu, però, en l’atenció mèdica, això és bàsicament el que s’espera que facin els pacients.

Per ser justos, les companyies d’assegurança mèdica, conegudes tradicionalment com una mena de porters d’assistència sanitària, ho han reconegut i en els darrers anys han intentat millorar la transparència de preus. Malgrat aquests esforços, hi ha molts entrebancs associats a la cobertura de l’assegurança mèdica i l’aprenentatge de com navegar per aquests ha de suposar un consum sanitari més educat.

Compres per emportar

• La cobertura d’assegurança mèdica generalment cobreix la majoria de visites al metge i a l’hospital, medicaments amb recepta mèdica, assistència mèdica i dispositius mèdics.
• La majoria de l’assegurança mèdica no inclourà procediments electius o cosmètics, tractaments de bellesa, consum de drogues fora d’etiqueta o noves tecnologies.
• Si se li nega la cobertura sanitària, els titulars de l'assegurança i la crida a excepcions o prestacions en funció de la situació i el pronòstic d'una persona.

Medicare: el full de ruta

Medicare proporciona els coneixements més importants sobre els beneficis coberts. El sistema Medicare és un sistema d’assegurança mèdica administratiu federal que es concedeix principalment a ciutadans nord-americans de 65 anys o més. En general, la base per a tots els dissenys de prestacions d’assegurança mèdica és el sistema Medicare. Molts beneficis bàsics del pla d’assegurança mèdica comercial després d’aquests beneficis concedits als beneficiaris de Medicare. L'atenció es centra en la salut i el benestar en lloc de la malaltia; Els exàmens físics anuals no estan totalment coberts per Medicare i el tractament per malalties greus també sol requerir un copagament o un copagament. Després que s'hagi definit el disseny bàsic del pla, s'afegeixen altres avantatges en funció dels requisits de l'empresari del patrocinador (com ara un empresari).

Per entendre els fonaments bàsics del pla Medicare, podeu visitar el lloc web de medicare.com. Medicare no és un sistema “d’adopció precoç”; per tant, la majoria de les noves tecnologies normalment no estan cobertes ni tan fortament com altres tecnologies més provades en temps. Un exemple és el stents d'elució de drogues versus els stents de metall nu en procediments cardíacs o les substitucions de maluc ceràmic enfront del metall tradicional. És molt més fàcil obtenir cobertura per a procediments provats que no pas aquells que es podrien considerar "procediments de prova". De la mateixa manera, les proves de laboratori cobertes sovint estan retardant la tecnologia més nova; un exemple és la prova pap del thinprep.

Serveis Normalment no coberts

Tot i que cada pla de beneficis és diferent, depenent de les necessitats del patrocinador, i segons la normativa estatal (cada estat té el seu propi comissari d’assegurances), hi ha serveis que normalment no estan coberts per la majoria de plans.

Costos de bellesa

Molts serveis que milloren l’aspecte exterior d’una persona, com la cirurgia plàstica i alguns procediments dermatològics, sovint no estan coberts per plans típics. Curiosament, perquè els consumidors opten per aquests procediments, hi ha una gran transparència de preus. Si un consumidor vol la depilació làser, pot trucar a qualsevol proveïdor i cadascun podrà cotitzar immediatament un preu.

Tractaments de fertilitat

Aquests costos no solen cobrir l’assegurança mèdica, tot i que les asseguradores sanitàries han de pagar totes les proves necessàries per fer un diagnòstic. Tot i això, aquesta és una de les àrees de tractament que es diferencien entre els estats.

Fora de l'etiqueta

Els medicaments amb recepta es posen a prova i s’aproven per a trastorns específics, com ara malalties autoimmunes. De vegades, aquests medicaments poden ser prescrits per a trastorns que no figuren a la "etiqueta". En alguns casos, la companyia d’assegurances pot rebutjar el pagament d’aquests usos fora d’etiqueta.

Noves tecnologies en productes o serveis

Cobrir aquests costos sol passar lentament, sobretot si la tecnologia no demostra benefici addicional per als costos afegits. Les empreses mèdiques tenen l’encàrrec de demostrar que un nou medicament, producte o test proporciona un benefici mesurable per al consumidor, de manera que el cost millorarà les taxes de mortalitat o morbilitat. Com que Medicare no és un adolescent precoç de la nova tecnologia, altres plans d’assegurances generalment segueixen el mateix procés i esperen més dades abans d’incloure’ls en els beneficis coberts.

Recurs

Tot i que hi ha serveis no coberts normalment, hi ha "casos especials" en què les companyies d'assegurances fan excepcions i cobreixen aquests serveis. No obstant això, en molts casos en què els serveis no estan coberts, hi ha diversos altres accions que els consumidors poden emprendre.

• En els casos en què una nova tecnologia ofereix avantatges addicionals davant la tecnologia més antiga, els consumidors intenten diverses coses per aconseguir que la companyia d’assegurances pagui. Moltes companyies d’assegurances exigeixen als metges que “demostrin” per què el procediment o producte més costós és més beneficiós. A més, sovint una companyia d’assegurances pot pagar una quantitat específica per a un procediment i el pacient pot pagar la diferència per obtenir la nova tecnologia, és a dir, hi ha cobertura parcial. El primer pas d’aquest procés és discutir la cobertura amb la companyia d’assegurances, determinar què cobrirà i tenir un acord amb el metge sobre el cost total i què haurà de pagar per vosaltres.
• Molts medicaments o serveis nous introduïts al mercat se sotmeten a proves per provar beneficis o usos addicionals. Els consumidors poden intentar entrar en un dels assajos i obtenir el servei o producte com a part de la prova. Tot i això, tot i que cada assaig està dissenyat de manera diferent, molts tenen un grup de participants que reben un "placebo", un tractament fals, de manera que no se't garanteix el medicament ni el servei. El metge hauria de ser capaç d’ajudar-vos a conèixer qualsevol assaig disponible ja que la FDA requereix la llista dels assaigs medicamentaris (assajos clínics.gov).
• Les companyies d’assegurança mèdica ofereixen l’assegurança d’adquirir un motorista, una característica de pòlissa addicional, per a un benefici cobert específic. Tot i això, aquests motoristes poden ser costosos i és possible que no es puguin comprar per a tots els tractaments.
• Les persones cobertes poden contestar una denegació per part d’una companyia d’assegurances. A cada companyia d’assegurança se li ha d’oferir a la persona assegurada el procediment requerit per recórrer. A més, si el procés d’apel·lació dóna lloc a una altra denegació, el consumidor assegurat pot recórrer al comissari d’assegurances de l’estat perquè revisi el cas. El procés pot ser una mica llarg, però sovint és sense cost per a l’assegurat.

Altres trampes d’assegurances

Alguns consultoris ajudaran els consumidors a navegar pel laberint de les assegurances per determinar la cobertura. No obstant això, com a consumidor, es recomana que parli directament amb la companyia d’assegurances per validar que el procediment està cobert. Malgrat aquesta recomanació, les companyies d’assegurances de vegades no parlaran amb el membre i només amb el consultori del metge, una experiència força frustrant. Tot i això, la persistència generalment dóna els seus fruits.

Hi ha molts altres entrebancs de la cobertura de les assegurances que han de tenir coneixement els consumidors. Alguns dels més comuns són:

• És prèvia una aprovació prèvia l’aprovació, ja que molts plans d’assegurança ho requereixen per a procediments particulars.
• A la xarxa contra la xarxa: molts plans d’assegurances estan dissenyats amb metges i instal·lacions a la xarxa. Aquests proveïdors a la xarxa solen tenir un contracte negociat amb la companyia d’assegurances per pagar un preu acordat per a diversos serveis. Assegureu-vos que tots els components d’un procediment estiguin coberts. Per exemple, comproveu que no només un cirurgià i l’hospital estiguin a la xarxa, sinó també l’anestesiòleg. Assegureu-vos que les proves s’envien a un laboratori a la xarxa o preferit.
• El cost i la cobertura dels medicaments amb recepta varien, segons el formulari d’un pla. El formulari, que normalment es troba al lloc web de l’asseguradora de salut, detalla els medicaments més barats a través de la capa 1 davant la capa 3, els substituts o les versions genèriques dels medicaments. A més, alguns medicaments especials, com ara medicaments injectables, poden requerir una aprovació prèvia addicional abans que la companyia d’assegurances els pagui.

La línia de fons

Comprendre i treballar segons les directrius de l’assegurança mèdica és complex. Moltes empreses proporcionen als membres l'accés a una gran quantitat d'informació en llocs web segurs. Aquesta informació pot ajudar els membres a seleccionar un metge o un centre, revisar el formulari del medicament i aprendre altra informació interessant. Però entendre què és un benefici cobert, tenir una discussió en directe amb un representant d’assegurança és el millor curs d’acció. Com que cada vegada s’estan pressionant més els costos d’assistència sanitària al membre, cada cop més la decisió de “comprar” també l’hauria de prendre.